برنامه اختصاصی ورزش و تغذیه ورزشی بزرگسالان (۱۸ تا ۵۹ سال)

پرسشنامه ارزیابی اولیه سلامت و آمادگی برای دریافت برنامه اختصاصی ورزش و تغذیه ورزشی بزرگسالان (۱۸ تا ۵۹ سال)

توجه مهم درباره سلامت، غربالگری و مسئولیت فردی

با ارسال درخواست خود برای دریافت برنامه اختصاصی ورزش و تغذیه از آکادمی علوم ورزشی دکتر محمد عسکری، تأیید می‌کنید که این متن را با دقت مطالعه کرده‌اید و اطلاعات و پاسخ‌های ارائه‌شده در پرسشنامه را تا حد امکان صحیح، کامل و مطابق با وضعیت واقعی خود وارد کرده‌اید.

سلامت و ایمنی شما اولویت اصلی ماست. این پرسشنامه صرفاً یک ابزار غربالگری و جمع‌آوری اطلاعات اولیه برای شناسایی وضعیت سلامت، محدودیت‌ها، عوامل خطر و نیازهای فردی شماست و به هیچ عنوان جایگزین معاینه، تشخیص پزشکی، ارزیابی بالینی یا توصیه پزشک و سایر متخصصان سلامت نیست.

تکمیل این پرسشنامه به معنای تأیید سلامت کامل شما، تأیید صلاحیت پزشکی برای انجام فعالیت ورزشی یا تضمین بی‌خطر بودن برنامه نیست.

بر اساس پاسخ‌های شما و شرایط فردی‌تان، ممکن است پیش از شروع یا ادامه فعالیت ورزشی، ارزیابی و تأیید پزشک یا سایر متخصصان سلامت ذی‌صلاح ضروری یا توصیه‌شده باشد. در چنین شرایطی، ارائه برنامه یا شروع آن می‌تواند تا زمان دریافت نظر متخصص مربوط، متوقف یا به تعویق انداخته شود.

اگر دارای بیماری شناخته‌شده، سابقه جراحی، آسیب‌دیدگی، درد، علائم قلبی ـ عروقی یا تنفسی، بیماری متابولیک، محدودیت حرکتی، مصرف دارو، بارداری یا هر وضعیت پزشکی دیگری هستید که ممکن است بر فعالیت ورزشی یا تغذیه اثر بگذارد، موظف هستید آن را به‌طور کامل در پرسشنامه اعلام کنید و در صورت نیاز، پیش از شروع برنامه با متخصص مربوط مشورت نمایید.

در صورت بروز یا تشدید علائمی مانند درد قفسه سینه، تنگی نفس غیرمعمول، سرگیجه، احساس غش، تپش قلب غیرمعمول، درد شدید یا هر علامت هشداردهنده دیگر، فعالیت ورزشی را متوقف کرده و متناسب با شدت علائم، فوراً به پزشک یا خدمات اورژانسی مراجعه کنید.

آکادمی علوم ورزشی دکتر محمد عسکری بر اساس اطلاعاتی که توسط فرد ارائه می‌شود، برنامه را با هدف تناسب بیشتر با شرایط، اهداف و محدودیت‌های اعلام‌شده تنظیم می‌کند؛ با این حال، هیچ برنامه ورزشی یا تغذیه‌ای را نمی‌توان بدون در نظر گرفتن تغییرات وضعیت سلامت فرد، به‌طور مطلق و بدون ریسک دانست.

با تکمیل و ارسال این فرم، تأیید می‌کنید که:

اطلاعات ارائه‌شده توسط شما صحیح و کامل است و مورد مهمی را عمداً پنهان نکرده‌اید.
در صورت تغییر وضعیت سلامت، بروز بیماری، آسیب، درد یا مصرف داروی جدید، موضوع را پیش از ادامه برنامه اطلاع خواهید داد.
می‌دانید که این پرسشنامه ابزار غربالگری اولیه است و تشخیص پزشکی محسوب نمی‌شود.
در صورت توصیه به مراجعه به پزشک یا متخصص سلامت، پیش از شروع یا ادامه فعالیت مربوط، این توصیه را جدی گرفته و پیگیری خواهید کرد.
مسئولیت رعایت دستورهای ایمنی، توجه به علائم بدن و اطلاع‌رسانی درباره تغییرات وضعیت سلامت خود را می‌پذیرید.

مدت زمان مورد نیاز برای تکمیل پرسشنامه حدود ۲۰ تا ۳۰ دقیقه است. لطفاً برای پاسخ‌گویی دقیق و کامل، زمان کافی اختصاص دهید.

نام خانوادگی و نام:
یک آدرس ایمیل معتبر برای دریافت اطلاعات و ارتباط با شما وارد کنید.
شماره موبایل فعال خود را وارد کنید.
سن خود را بر حسب سال وارد کنید. مثلا ۳۵
۴- جنسیت:
قد خود را بر حسب سانتی‌متر وارد کنید. مثال: 175
بر حسب کیلوگرم وارد کنید. مثلا ۷۶
بر حسب سانتی متر(از روی ناف و بدون حبس نفس)
8. شغل و وضعیت فعالیت کاری در طول روز:
9. آیا طی ۶ ماه گذشته کاهش یا افزایش وزن ناخواسته و ناگهانی بیش از ۵ کیلوگرم داشته‌اید؟
مثال ۱: شهر تهران-دارای امکانات ورزشی متعدد و در دسترس—— مثال۲: شهر خاش- دارای اماکن و تحهیزات ورزشی محدود
11. آیا در حالت استراحت یا فعالیت ورزشی، دچار درد، فشار، سنگینی یا سوزش در قفسهٔ سینه، گردن، فک یا بازوها شده‌اید؟
12. آیا هنگام بالا رفتن از پله یا فعالیت بدنی سبک، دچار تنگی نفس غیرعادی و شدید می‌شوید؟
13. آیا سابقهٔ سرگیجهٔ شدید، سیاهی رفتن چشم‌ها یا از دست دادن هوشیاری (غش کردن) حین یا پس از ورزش دارید؟
۱۴- آیا شب‌ها هنگام خوابیدن به پشت دچار تنگی نفس می‌شوید به‌طوری‌که نیاز باشد زیر سرتان چند بالش بگذارید یا بنشینید؟ از آن دچار سرگیجه شدید، احساس غش یا بیهوشی شده‌اید؟
15. آیا در ناحیهٔ هر دو مچ پا دچار تورم پایدار و غیرعادی (ادم) هستید؟
16. آیا ضربان قلب تند، کوبنده یا نامنظم (تپش قلب ناگهانی و بدون علت) احساس می‌کنید؟
17. آیا هنگام پیاده‌روی معمولی در ساق پاهایتان احساس درد و گرفتگی شدید می‌کنید که با لحظه‌ای ایستادن برطرف شود؟
18. آیا پزشک تاکنون به شما گفته است صدای غیرطبیعی قلبی (سوفل یا گشادی دریچه) دارید؟
19. آیا بدون انجام کار سخت بدنی، احساس خستگی مفرط، بی‌حالی غیرطبیعی و افت شدید انرژی روزانه دارید؟
20. وضعیت فشار خون شما در آخرین بررسی چگونه بوده است؟
21. آیا داروی کنترل فشار خون مصرف می‌کنید؟
22. وضعیت قند خون شما چگونه است؟
23. آیا انسولین یا داروهای محرک ترشح انسولین مصرف می‌کنید و سابقهٔ افت ناگهانی قند خون (هیپوگلیسمی) حین فعالیت دارید؟
24. آیا سابقهٔ سکتهٔ قلبی، آنژیوپلاستی (فنر/استنت) یا جراحی باز قلب در بستگان درجه‌یک (پدر/برادر قبل از ۵۵ سالگی، مادر/خواهر قبل از ۶۵ سالگی) وجود دارد؟
25. آیا در حال حاضر پزشک متخصص شما را به دلیل بیماری فعال، از انجام ورزش یا فعالیت بدنی منع کرده است؟
26. آیا به آسم، برونشیت مزمن یا بیماری انسدادی ریه مبتلا هستید؟
27. وضعیت غدهٔ تیروئید شما به چه صورت است؟
28. آیا سابقهٔ ابتلا به نارسایی یا اختلالات مزمن کلیوی یا کبدی (مانند کبد چرب گرید بالا) دارید؟
29. آیا به اختلال خونی، کم‌خونی فقر آهن شدید یا بیماری‌های خودایمنی مبتلا هستید؟
30. آیا در هنگام خواب دچار خروپف شدید، وقفهٔ تنفسی (آپنهٔ خواب) یا احساس خفگی می‌شوید؟
31. وضعیت مصرف دخانیات (سیگار، قلیان، ویپ) در حال حاضر چگونه است؟
32. میزان مصرف نوشیدنی‌های الکلی چگونه است؟
33. آیا از داروهای قلبی گروه «بتابلوکر» (نظیر پروپرانولول، متوورال، آتنولول، کارودیلول) استفاده می‌کنید؟
34. آیا داروهای ادرارآور (دیورتیک‌ها مثل هیدروکلروتیازید، لوزارتان H، تریامترن H) مصرف می‌کنید؟
35. آیا از داروهای کاهش‌دهندهٔ چربی خون (استاتین‌ها مثل آتورواستاتین، رزوواستاتین) استفاده می‌کنید؟
(پاسخ تشریحی —— یا درج «هیچ‌کدام»)
37. آیا در ۶ تا ۱۲ ماه اخیر آزمایش خون جامع داده‌اید؟
38. اگر آزمایش داده‌اید، آیا چربی خون (کلسترول/تری‌گلیسرید) یا قند خون خارج از محدودهٔ نرمال گزارش شده بود؟
39. آیا در حال حاضر در ستون فقرات یا مفاصل خود درد فعال و آزاردهنده دارید؟
در صورت پاسخ خیر مستثیما به سوال ۴۵ بروید
40. محل اصلی درد یا ناراحتی در کدام بخش‌ها است؟ (امکان انتخاب چند گزینه):
42. آیا درد شما با علائمی مانند گزگز، مورمور، بی‌حسی، سوزن‌سوزن شدن یا تیر کشیدن به دست‌ها یا پاها همراه است؟
43. آیا هنگام کمردرد سابقهٔ بی‌حسی ناگهانی در ناحیهٔ زین‌مانند نشیمنگاه یا اختلال در کنترل ادرار و مدفوع داشته‌اید؟ (پرچم قرمز حیاتی)
44. آیا مفاصل شما (به‌ویژه زانو یا شانه) حین حرکت قفل می‌کنند، تق‌تق همراه با درد شدید دارند، یا احساس خالی کردن ناگهانی دارید؟
45. آیا درد شما هنگام استراحت و خواب شبانه تشدید می‌شود یا صبح‌ها با خشکی مفصلی شدید (بیش از ۳۰ دقیقه) از خواب برمی‌خیزید؟
46. رفتار درد با حرکت و فعالیت بدنی چگونه تغییر می‌کند؟
خیر————بله (لطفاً نوع و سال آن را ذکر کنید)
48. آیا تشخیص پزشکی قطعی مبنی بر فتق دیسک، تنگی کانال نخاع، آرتروز پیشرفته، شانهٔ منجمد یا پوکی استخوان دارید؟
49. آیا در انجام کارهای روزمره مانند نشستن و برخاستن از زمین، خم شدن برای بستن بند کفش یا بالا بردن دست‌ها بالاتر از سر محدودیت حرکتی واضح دارید؟
50. آیا تاکنون برای رفع دردهای مفصلی یا اسکلتی خود به فیزیوتراپیست مراجعه کرده‌اید و تمرین ممنوعه‌ای برای شما تعیین شده است؟
51. وضعیت فعالیت بدنی منظم شما طی ۳ ماه گذشته چگونه بوده است؟ (سؤال کلیدی الگوریتم ACSM)
52. سابقهٔ تمرینات مقاومتی و کار با وزنه/دستگاه‌های بدنسازی:
53. آیا با تکنیک صحیح الگوهای حرکتی بنیادی (اسکات، ددلیفت، پرس سینه، زیربغل هالتر و شنا) آشنایی کامل دارید؟
54. هدف اصلی و دارای بالاترین اولویت شما از این دورهٔ تمرینی چیست؟
56. محل اصلی انجام تمرینات شما کجا خواهد بود؟
57. چه تجهیزاتی را در محل تمرین در اختیار دارید؟
58. چند روز در هفته می‌توانید به تمرینات اختصاص دهید؟
59. در هر جلسه، حداکثر چقدر زمان مفید و بدون وقفه برای تمرین در اختیار دارید؟
60. بهترین و راحت‌ترین زمان شبانه‌روز برای انجام تمرینات شما چه ساعتی است؟
61. الگوی مصرف وعده‌های غذایی اصلی شما چگونه است؟
62. مصرف منابع پروتئینی (تخم‌مرغ، مرغ، گوشت قرمز، ماهی، لبنیات، حبوبات) در برنامهٔ روزانه شما چگونه است؟
63. میانگین مصرف آب روزانهٔ شما چقدر است؟
64. میزان مصرف فست‌فود، غذاهای سرخ‌کردنی و شیرینی‌جات در طول هفته:
خیر، هیچ مکملی مصرف نمی‌کنم—-بله (پروتئین وی، کراتین، گلوتامین، مولتی‌ویتامین و…) (لطفاً نام ببرید)
66. کیفیت خواب شبانه و میانگین ساعات استراحت شما:
67. آیا صبح‌ها هنگام بیدار شدن از خواب احساس شادابی و انرژی کافی دارید؟
68. سطح استرس روانی، شغلی یا روزمرهٔ خود را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
69. بزرگ‌ترین مانعی که در گذشته مانع تداوم برنامه‌های ورزشی شما شده چه بوده است؟
70. سطح تعهد و آمادگی روانی شما برای ثبت گزارش‌های پیشرفت، تغییر سبک زندگی و پایبندی به برنامه چقدر است؟
تایید کنید که این پرسشنامه صرفاً یک ابزار غربالگری اولیه است و هرگز جایگزین معاینه، تشخیص یا نظر پزشک متخصص نمی‌شود
با انتخاب گزینه زیر تأیید می‌کنم که: اطلاعات ارائه‌شده توسط من تا حد امکان صحیح و کامل است. می‌دانم این پرسشنامه صرفاً ابزار غربالگری و جمع‌آوری اطلاعات اولیه است و جایگزین معاینه، تشخیص پزشکی یا نظر پزشک و سایر متخصصان سلامت نیست. می‌دانم تکمیل پرسشنامه به معنای تأیید سلامت کامل یا تأیید صلاحیت پزشکی برای ورزش نیست. در صورت وجود بیماری، آسیب، درد، علائم غیرمعمول، مصرف دارو یا هر وضعیت پزشکی مؤثر بر ورزش یا تغذیه، آن را اعلام کرده‌ام. در صورت توصیه به مراجعه به پزشک یا متخصص سلامت، این توصیه را پیگیری خواهم کرد. در صورت تغییر وضعیت سلامت، بروز بیماری، آسیب، درد یا شروع مصرف داروی جدید، موضوع را اطلاع خواهم داد. گزینه تأیید: «متن فوق را مطالعه کرده‌ام، مفهوم آن را درک کرده‌ام و اطلاعات این پرسشنامه را با مسئولیت خود ارائه می‌کنم.»
رضایت می دهم که اطلاعات ارائه‌شده صرفاً جهت تدوین برنامهٔ تمرین و تغذیه ورزشی و غربالگری ایمنی توسط متخصصان آکادمی به‌صورت محرمانه استفاده شود؟